Cum să aplicați anestezia generală
Scopul acestui articol este de a rezuma etapele utilizării anesteziei generale.
Pași
unu. Determină concluziile clinice. Istoricul destinatarului, examinarea fizică și rezultatele de laborator pentru a identifica considerațiile clinice de bază pentru pacient (de exemplu, deschiderea limitată a gurii, hipertensiunii, angina, astmul bronșic, anemia și t.D.). Determinați starea fizică a pacientului în conformitate cu criteriile ASA (Societatea Americană Anesteziologi). Uneori, doar una sau două propuneri vor fi suficiente: domnul Desai este în principal un bărbat sănătos ASA II 81 kg de 46 de ani cu anemie cronică (Hematocrit = 0,29) și hipertensiune controlată (Atenolol 25 mg de două ori pe zi), care este planificată Pentru colactomia parțială sub anestezie generală. Nu are alergii și chestionarul său funcțional este negativ.

2. Consultare. Asigurați-vă că toate sfaturile necesare au fost efectuate (de exemplu, pacienții cu diabet zaharat pot fi obligați să consulte pacienții endocrinologi cu Miastenia va trebui să fie consultată în neurologie). Iată câteva situații aleatoare atunci când pot exista consultări formale sau informale relevante: o infarct miocardic recent, o scădere a funcției ventriculului stâng (scăderea fracțiunii de emisie), hipertensiunea pulmonară a tulburărilor metabolice, cum ar fi hipercalemia severă , hipertensiune arterială severă necontrolată, stenoză mitrală sau aortică, feocromocitom, coagulopatie, suspiciune de probleme respiratorii

3. Evaluarea tractului respirator. Evaluați căile respiratorii ale pacientului utilizând sistemul Mallapati și inspectați Rotoglotul pacientului. Luați în considerare alte criterii (gradul de deschidere a gurii, înclinarea și scalpul, dimensiunea maxilarului, "Spațiu ușor"). Uită-te cu atenție la orice dinți de hazing, plug-in sau pliat. Pacienții cu avertizare cu dinți răi că intubarea poartă riscul de jetoane sau dinți. Determinați dacă sunt necesare metode speciale de control al respirației (de exemplu, folosind un laringoscop video, Gladskop, Bullard Laringoscop sau intubare prudentă utilizând bronhoscopul cu fibră optică).

4. Acord. Asigurați-vă că consimțământul pentru operație a fost obținut și că este semnat și datat corespunzător. Pacienții care nu sunt capabili să dea consimțământ comun necesită o considerație specială: pacienții din comă, copii, pacienți cu spitale psihiatrice și t.D. Unele centre necesită acorduri separate pentru anestezie și transfuzie de sânge. Locul central în consimțământul adecvat este că pacientul este conștient de toate opțiunile și avantajele și riscurile lor respective. Nu este suficient ca pacientul să fie pur și simplu să fie de acord și să semneze toate documentele propuse.

cinci. Planificarea medicamentelor din sânge. Asigurați-vă că toate produsele din sânge sunt disponibile (eritrocite, trombocite, plasmă conservată, plasmă proaspăt înghețată, crioprecipitară - în funcție de situația clinică). În cele mai multe cazuri chirurgicale mici există teste de sânge pentru "Definiții și sondaje de grup" - Definiții ale grupului de sânge și screening pe anticorpi în conformitate cu tehnicile AVO / RH care pot face o definiție a grupului de sânge. Grup și tip: În cazuri chirurgicale mari, există adesea mai multe unități de sânge (de obicei eritrocite, testate special pentru pacient și mai puțin accesibile imediat (de exemplu, 4 pachete de celule roșii din sânge pentru pacienții cardiaci în frigiderul de cameră).

6. Prevenirea aspirației. Asigurați-vă că pacientul nu avea nimic în gură ("Zero Oral") pentru o anumită perioadă de timp, t.E. Este garantat că pacientul are un stomac gol (pacienții cu stomac non-gol, poate fi necesar pentru secvența de inducție rapidă, intubarea precaută sau aplicarea anesteziei locale sau regionale pentru a reduce șansele de regurgitare și aspirație). Agenții farmacologici pentru reducerea volumului stomacului și / sau a acidității pot fi adecvate înainte de operație, de exemplu, particula orală liberă (citrat de sodiu 0,3 molar 30 ml pe cale orală la inducerea anesteziei) sau agenți cum ar fi cimetidina, ranitidina sau Famotidină (Pepcid).

7. Determinați modul necesar de monitorizare. Toți pacienții care au suferit operațiuni primesc următoarea monitorizare de rutină: monitorizarea tensiunii arteriale neinvazive (manuală sau automată), monitorizarea presiunii în tractul respirator / dezactivarea alarmei, ECG, neurostimulator, puls oximetru, ureter (dacă se introduce cateterul fault ), monitorizarea respirației, analizorul de gaze (inclusiv analizorul de oxigen și capnograma), temperatura corpului. În plus, spirometria (volumul respiratorului / volumul minutelor) și analizoarele de agent (% izofluon% azot și t.D.). Temperatura corpului poate fi măsurată în axilă, nazofag, esofag sau rect.

opt. Determinați nevoile monitorizării speciale a CVP (presiunea venoasă centrală) PA (artera pulmonară). Determinați dacă sunt necesare monitoare speciale (linia arterială, linia CVP, linia PA și t.D.). Liniile arteriale permit monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare reducere a inimii, controlul fluxului sanguin în sânge și acces ușor la sânge pentru teste. Linia CVP este utilă pentru evaluarea presiunii drepte a umplerii cardiace. PA-Lines sunt utile pentru măsurarea cu emisiile cardiace sau când presiunea de umplere cardiacă dreaptă nu reflectă ceea ce se întâmplă în partea stângă. PA Catetere de măsurare: (1) Forma de semnal CVP (2) Formă de semnal (3) PCWP (3)"Achiziționarea presiunii ") (4) ieșire cardiacă (5) Rezistența la dreapta (rezistență vasculară pulmonară) (6) Rezistență la stânga (SVR - sistem de rezistență vasculară) (7) Temperatura PA. Studiile potențiale indusă sunt uneori utile pentru monitorizarea capului și a măduvei spinării în timpul procedurilor neurochirurgicale și ortopedice.

nouă. Premedicație. Ordine sedările preoperatoare, uscătoare, antiacide, blocante H2 sau alte medicamente necesare.De exemplu: premedicarea comenzilor - o sedare preoperatorie -diazepama 10 mg în interior cu o gură de apă 90 min pe cale orală-micdazolii 1 mg intravenos în zona de așteptare la cererea unui pacient-morfină 10 mg / trilaphon (perfenazină) 2,5 mg im un oral (mai greu). Agent de uscare (de exemplu, la intubarea prudentă) - glicopirolate 0,4 mg im unul pe cale orală. Reducerea acidității sucului gastric (de exemplu, pacienții cu risc de aspirație) - ranitidină 150 mg în interiorul serii înainte de intervenție chirurgicală și din nou noaptea - prevenirea cardiacă (de exemplu, stenoza mitrală) - AHA antibiotice (American Heart Association)

10. Acces intravenos. Porniți administrarea intravenoasă (IV) de la cateterul dimensiunii corespunzătoare în mână sau antebrațului (mai întâi folosind anestezie locală pentru dimensiuni mari de cateter intravenos.) În cele mai multe cazuri, calterterul intravenos 20, 18 sau 16 calibru este conectat la sacul de salină (0,9%) sau o soluție sonerie este de obicei utilizată cu lactat. Dimensiunea mare 14 este adesea folosită în inimă și în alte cazuri minunate sau când există o teamă că pacientul este hipovolemic. În unele cazuri (de exemplu, cazurile de vătămare), acesta nu va fi necesar ca un cateter intravenos sau un fluid să fie mai cald pentru a evita hipotermia. În alte cazuri, cateterul intravenos este introdus printr-o linie centrală, deoarece într-o linie situată în vena jugulară interioară, o venă jugulară exterioară sau într-o venă subclaviană.

unsprezece. Pregătirea echipamentului. Verificarea aparatului anestezic (numai evidențiere - vezi întreaga listă): hub de oxigen, metru de debit de oxigen, hub de azot, debit de azot, verificați cilindrul de oxigen, asigurați-vă că nu există scurgeri, verificați evaporatorul, verificați ventilatorul, verificați ventilatorul, verificați ventilatorul. Verificarea echipamentului respirator: aspirație, oxigen, laringoscop, tub endotraheal, "se termină" Probele endotraheale.

12. Pregătirea medicamentelor. Pregătiți medicamente în seringi marcate. Exemple: tifent, propofol, fentanil, midazolam, succinilcolină, rocononiu. Nu toate aceste medicamente vor fi necesare în fiecare caz (de exemplu, de regulă, este necesară doar o inducție a agentului).

13. Pregătirea medicamentelor pentru cazurile de urgență: Atropină, efedrină, fenilefrină, nitroglicerină, esmolol. În cazurile de risc scăzut, nu este necesar ca oricare dintre aceste medicamente să fie gata instantaneu. Cazurile cu risc crescut pot necesita, de asemenea, dopamină, adrenalină, norepinefrină și alte medicamente.

paisprezece. Atașați monitoarele pacientului. Până la inducerea anesteziei generale, trebuie conectate un ECG, tonometru și puls oximetru și măsurat simptomele vitale de bază. Cateterele intravenoase ar trebui, de asemenea, verificate înainte de inducerea medicamentelor. După inducție / intubații, un capnograf, monitoare de presiune în tractul respirator, blocarea neuromusculară și un senzor de temperatură trebuie atașate. Monitoarele speciale (CVP, linia arterială, potențiale indusă, doppler piept) pot fi, de asemenea, necesare.

cincisprezece. Acordați preparate pre-consumate. ROCONONIUM 3 până la 5 mg IV poate fi administrat pentru a preveni becicularea (urmată de Malgia) de la succinilcolină (de mare viteză în excesul de depolarizare intravenoasă de relaxare musculară folosită în principal pentru intubare). Puteți da doze mici de mydazolam (de exemplu, 1 - 2 mg intravenos) și / sau fentanil (de exemplu, 50 - 100 μg intravenos) la "Slimmed" inducţie. Dozele mari pot fi adecvate, unde sunt planificate mai puține doze de tiogental sau propofofofon (de exemplu, la pacienții cardiologici). Depunerea hemodinamică "personalizarea" cu nitroglicerină sau esmolol poate fi necesară pentru pacienții cu hipertensiune arterială sau pacienții cu boală cardiacă coronariană.

şaisprezece. Introducerea anesteziei generale. Spuneți pacientului că el / ea va adormi. Măsurați simptomele vitale de bază. Utilizarea tiogentală (de exemplu, 3-5 mg / kg), propofol (de exemplu, 2-3 mg / kg) sau alte preparate intravenoase sunt injectate într-un pacient într-o stare inconștientă. (Gândiți-vă la utilizarea Ememidat sau a ketaminei pentru pacienții hipovolemici. Luați în considerare utilizarea unui fentanil sau suferind ca agent principal de inducție pentru Willfers. Utilizarea inducției inhalare cu un agent puternic, cum ar fi Sevoflora, va funcționa, de asemenea, mult mai puțin populară la adulți.)

17. Furnizați relaxare musculară (după ce vă asigurați că puteți ventila pacientul pacientului dacă se administrează doza de blocare neuromusculară neuromusculară, iar pacientul nu poate fi ventilat masca, pentru a revitaliza pacientul, pot fi necesare eforturi de urgență, cum ar fi traheostomia). După ce pacientul intră în starea inconștientă, așa cum este evidențiată de pierderea reflexului de vârstă, utilizați relaxant muscular depolarizant, de exemplu, succinilcolină sau agent de nepolarizare, cum ar fi rocomoniu sau secole pentru a paraliza pacientul pentru a facilita intubarea endotraheală. Succinilcolina este populară în această situație datorită începerii și sfârșitului rapid al impactului (efect pe termen scurt), dar mulți medici nu utilizează niciodată succinilcolina în mod regulat datorită efectelor secundare uneori fatale asociate cu hiperkalemia și pentru că la pacienții susceptibili poate iniția o hipertermie malignă. Efectele relaxantelor musculare pot fi controlate de un stimulent nervos ("Monitorizarea răsucirii"), precum și prin observarea mișcărilor nedorite ale pacientului. (Această etapă nu este necesară dacă se utilizează o mască sau o mască laringiană sau dacă pacientul a trezit intubiable).

18. Intubați pacientul (protejați tractul respirator). Folosind mâna stângă în mănuși, introduceți un laringoscop pentru a vizualiza ligamentele naziste și voce, apoi introduceți tubul endotraheal (ETT) prin ligamentele de voce îndepărtate cu mâna dreaptă. De obicei, tubul endotraheal trebuie să fie amplasat de la buzele de aproximativ 21 cm pentru femei și 23 cm pentru bărbați. Pompa presiunea tubului endotraheal de 25 cm H2O pentru a seta garnitura (aproximativ 5 ml de aer, suficient, suficient), apoi conectați tubul endotraheal în conturul respirator al pacientului. Verificați stetoscopul consistenței de intrare a aerului și corectitudinea capacelor care apar. (Dacă se utilizează masca de cale de respirație fierbinte, este introdusă fără laringoscop).

nouăsprezece. Vintage pacient. Deși în multe cazuri se poate face prin respirația independentă a pacientului "respira singur", În toate cazurile, folosind relaxante musculare în acest moment, este necesară o ventilație artificială a plămânilor. Setări convenționale de ventilație: Volum de respirație 8-10 ml / kg. Frecvența respirației 8-12 / min. Concentrația de oxigen de 30%. Notă: Încercați pentru presiunea parțială a dioxidului de carbon PCO2 35 - 40 mm Post Mercur în cazuri normale și stâlpi de mercur de 28-32 mm la unii pacienți cu presiune intracraniană ridicată. Asigurați-vă că toată alarma legate de alarmă (apnee, presiune înaltă în tractul respirator și t.D.) sunt incluse și instalate corespunzător.

douăzeci. Uită-te la saturația oxigenului. Indoor de aer conține oxigen 21%. Sub anestezie, pacienții dau oxigen minim 30% (excepție: pacienții cu cancer, care au acceptat bleomicină, primesc doar oxigen 21% pentru a reduce probabilitatea otrăvirii cu oxigen). 100% din oxigen cu ochi agresivi (presiune pozitivă la sfârșitul expirației) pot fi necesari pacienți cu insuficiență respiratorie severă (de exemplu, ca și în cazul sindromului de suferință respiratorie acută). Se străduiesc pentru mărturia pulsului oximetrului (saturația sângelui) de peste 95%. Picăturile în oxigenarea arterială sunt adesea o consecință a schimbării inubare a tubului în bronhul drept - verificați alimentarea cu aer în toate astfel de cazuri.

21. Calculați anestezia inhalare. Asigurați întreținerea azotului de anestezie (N2O) 70%, 30% oxigen și un puternic agent de inhalare, cum ar fi izofluran (de exemplu, 1%). Folosind tensiunea arterială, frecvența cardiacă și alți indicatori ai adâncimii anesteziei, ajustați concentrația inhalată necesară a reactivului (sau creșterea numărului de agenți intravenosi, cum ar fi fentanil sau propofol). Alți agenți volatili utilizați în anestezie generală includ Sevofluran, desfluran sau Gatalon. Eter în unele țări este încă folosit.

22. Adăugați anestezie intravenoasă. Adăugați fentanil, midazolam, propofol și alte anestezice necesare în conformitate cu evaluarea clinică a adâncimii anesteziei. Fentanil suplimentar (50 - 100 μg) va ajuta la menținerea analgeziei. Unii medici preferă toată tehnica anesteziei intravenoase intravenoase sau anestezia generală intravenoasă. Acest lucru poate fi util pentru pacienții cu predispoziție la hipertermia malignă (care nu poate furniza succinilcolină sau inhalare puternică, cum ar fi desflow, sevofluran sau izofluran).

23. Adăugați Mioryelaxanta. Relaxarea musculară este necesară pentru chirurgia abdominală și în multe alte situații clinice. Folosind un monitor de blocare neuromuscular, adăugați mioryelaxani dacă este necesar. (Gradul de blocare neuromusculară este estimat prin examinarea naturii mișcării degetelor atunci când nervul cotului este stimulat de o serie electrică de patru evacuări de înaltă tensiune în intervalul de 500 de milisecunde unul de celălalt.) Amintiți-vă că nu toate cazurile necesită relaxare musculară și că toți pacienții cărora li sa administrat relaxanți musculari trebuie să fie ventilați mecanic.

24. Controlul lichidului. Verificați caracterul adecvat al hematocritului, coagulării, volumului intravascular și diureei, oferind produse lichide și produse din sângele intravenoase adecvate. În cele mai multe cazuri, se toarnă o soluție soluție intravenos sau o soluție a soneriei pentru a porni 250 ml / oră și apoi configurați pentru a obține următoarele scopuri: [1] În primele două ore, înlocuiți orice deficit de lichid preoperator (de exemplu, atunci când țineți un a lichid "nimic prin gură" timp de 8 ore x 125 ml este necesar să păstreze 1000 ml pe oră printr-o oră pentru a da în primele 2 ore) [2] în același timp, înlocuiți pentru completitudine "Al treilea spațiu" Pierderi chirurgicale pentru 2-10 ml / kg / oră (de exemplu, 2 pentru repararea unui tunel de pârâu, 5 pentru colecistectomie, 10 pentru o funcționare intestinală) [3] Menținerea diuresque mai mult de 50 ml / h sau 0,5 până la 1,0 ml / kg / h [4] Întreținerea hematocritului în intervalul de siguranță (peste 0,24 pentru toate nivelurile sau peste 0,3 pentru pacienții individuali având un risc).

25. Controlați adâncimea anesteziei. Conștiința intraoperatorie neintenționată în timpul operației, deși este rară, dar aceasta este o tragedie reală pentru pacient și poate provoca tulburări de stres post-traumatic. Acest lucru se poate întâmpla atunci când un evaporator este devastat accidental sau apare o altă problemă (de exemplu, o pompă de perfuzie a fost refuzată). Amintiți-vă că atunci când pacienții chirurgicali se trezesc, ei nu pot demonstra durerea lor fizică dacă sunt paralizați de miorolexanți. Folosind o evaluare clinică, asigurați-vă că pacientul este inconștient. Aceasta este mai mult artă decât știința, dar ia în considerare concluziile vegetative, cum ar fi tensiunea arterială și frecvența abrevierilor cardiace și numărul de medicamente introduse astăzi. Folosind un agent puternic de inhalare, cum ar fi eter fluorurat, este deosebit de probabil să asigure starea inconștientă. Monitorizarea BIS (indicele de monitorizare BSKPERAL) acționează adesea ca un monitor al adâncimii anesteziei.

26. Preveniți SuperCooling. Hipotermia perioperatorie poate fi o problemă gravă pentru unii pacienți. De exemplu, pacienții care tremură în secția postoperatorie după operație sunt consumate excesul de oxigen și pot "Creșteți sarcina pe inimă" (provoacă ischemie miocardică la pacienții cu boală cardiacă coronariană). Păstrați temperatura de peste 35 de Celsius folosind încălzitoare lichide, utilizați încălzitoare de aer sau păstrați camera caldă. Măsurați temperatura axilară, rectală sau roodochlorură pentru a stabili gradul de hipotermie. Controlul temperaturii ajută, de asemenea, la detectarea apariției hipertermiei maligne (sindromul hipermetabolic).

27. Circumstanțe de urgență. Atunci când operația se apropie de finalizare, opriți dând anestezice și anulați orice blocadă neuromusculară (de exemplu, Neostigmin 2,5 - 5 mg intravenos cu un atropină 1,2 mg sau glicopirolat 0,4 mg intravenos). Neostigmin nu dă niciodată singur (sau pacientul dvs. va primi bradicardia sau oprirea inimii). Utilizați monitorul blocat nervos (neurostimulator) astfel încât orice relaxare a mușchilor să fie bine restabilită. Permiteți-mi să reiau ventilația spontană. Verificați desenul de respirație vizual și utilizând un capac. Așteptați revenirea conștiinței.

28. Furnizarea. De îndată ce pacientul este dorit și începe să se supună echipelor, scoateți paharul de aspirație cu un nas mare din Rotoglot, scoateți aerul din tubul endotraheal o seringă de 10 ml și scoateți tubul endotraheal. Conectați oxigenul 100% prin masca după extupare. Puneți suportul maxilarului, aplicați efectul asupra tractului respirator oral, a tractului respirator nazal sau a altor tractate respiratorii, cât de mult este necesar pentru a menține o respirație spontană bună. Urmați persistent respirația pacientului și oximetrul pulsului (păstrați mai mult de 95%).

29. Transport în unitatea de îngrijire după anestezie (cameră de recuperare). Când se va încheia și executarea documentelor va fi finalizată, aduceți întinderii la sistemul de operare și puneți pacientul pe ele, fără a obține liniile și fără oprirea monitorului. Nu uitați cilindrul de oxigen și masca de oxigen. Urmați respirația pacientului vizual. Păstrați degetul pe impuls atunci când mutați pacientul (după caz), dar utilizați un monitor de transport pentru pacienți sau în cazuri chirurgicale mari (de exemplu, chirurgie cardiacă). Dați un raport unei asistente medicale certificate în blocul de plecare după anestezie, precum și anestezist, controlând unitatea de îngrijire după anestezie (în cazuri dificile).

treizeci. Aranjați îngrijirea postoperatorie. Înainte de a pleca, aveți grijă de toate documentele rămase. Acestea includ comenzi analgezice (de exemplu, morfină 2-4 mg de IV PRN), ordine de oxigen (de exemplu, canulele nazale 4 l / min sau masca de oxigen 35%), antibiotice, alimente și băuturi și teste postoperatorii, cum ar fi electroliți și hematokritis. Încercați să dezvăluiți probleme speciale cu pacientul dvs. Dacă este necesar, discutați situația clinică curentă cu familia pacientului
sfaturi
- Notă privind doza de droguri. Dozele și volumele discutate aici aparțin pacienților convenționali adulți. Ajustări pentru pacienții pediatrici, pacienții slabi și pacienții cu funcții renale afectate, ficat, organe respiratorii sau inimă. Interacțiunea medicală poate afecta și dozarea. Amintiți-vă că doza clinică a medicamentului (și ora) este același grad de artă ca știința.
Avertizări
- Acest articol vizează studenții medicali. Doar medici licențiați sau asistenți medicali înregistrați certificați anesteziologi ar trebui să gestioneze anestezia. Erori mici pot duce la moartea pacientului.